Вопросы и ответы о программе Medicare

Мы покрываем вакцины, предоставленные вашим поставщиком медицинского обслуживания. К ним относятся вакцины по части B, такие как грипп и пневмония. Ваше учреждение медицинского обслуживания может также предоставить вам вакцины по части D. Вполне вероятно, что офис вашего врача или медицинского учреждения выставит вам счет на полную стоимость вакцин части D. Вы можете попросить нас возместить вам расходы на вакцины по части D, предоставленные вашим поставщиком медицинского обслуживания, заполнив форму прямого возмещения расходов участника.

За некоторыми исключениями, пока вы являетесь участником плана медицинского обслуживания CareOregon Advantage, вы должны пользоваться сетевыми врачами и медицинскими учреждениями для получения медицинской помощи и услуг. Единственными исключениями являются:

• экстренные случаи,
• неотложная помощь, когда сеть недоступна (как правило, когда вы находитесь за пределами района страхового покрытия),
• услуги диализа почек за пределами района страхового покрытия,
• случаи, в которых CareOregon Advantage разрешает использование врачей и медицинских учреждений, не входящих в сеть,
• когда вы используете опцию Point-of-Service (POS).

Для получения более подробной информации о страховом покрытии в экстренных случаях, вне сети и за пределами района страхового покрытия смотрите главу 3 вашего документа Границы страхового покрытия. Для получения более подробной информации об опции POS смотрите раздел «Преимущества POS» в главе 4 вашего документа Границы страхового покрытия.

You can find your Evidence of Coverage on the My plan documents page.

Если наша сеть не может предоставить услугу или лечение, которые программа Medicare требует от нашего плана, вы можете получить эту помощь у врача или в медицинском чреждении, не входящих в нашу сеть. Врачи и медицинские учреждения, не входящие в сеть, должны пройти согласование с планом до начала любого лечения. В этой ситуации мы покроем эти услуги, как если бы вы получали медицинское обслуживание от сетевого врача или медицинского учреждения.

Вы имеете право подать жалобу, если вы недовольны бесплатными услугами или сервисом, которые вы получаете от врачей или медицинских учреждений плана медицинского обслуживания CareOregon Advantage. Вы можете подать жалобу или претензию непосредственно в программу Medicare, заполнив форму жалобы в Medicare на веб-сайте Medicare. Чтобы подать жалобу, участники программы также могут обратиться в план медицинского обслуживания CareOregon Advantage в письменной форме, по телефону или по факсу. Они также могут получить сводку об общем количестве жалоб, апелляций и исключений, поданных в рамках Плана.

Или позвоните в Службу поддержки по телефону 503-416-4279, по бесплатному номеру 888- 712-3258 или по телетайпу (TTY) 711. C 1 октября по 31 марта мы работаем семь дней в неделю с 8 a.m. до 8 p.m., а с 1 апреля по 30 сентября мы открыты с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 8 p.m. Наш номер факса: 503-416-8118.

Отправить жалобу по почте на наш адрес:

Информация о вас и вашем здоровье, называемая закрытой медицинской информацией (PHI), является конфиденциальной. Планы медицинского страхования, такие как CareOregon Advantage, не могут использовать эту закрытую медицинскую информацию или раскрывать ее кому-либо, если вы не дадите на то письменного согласия. Чтобы дать нам свое согласие на использование и раскрытие вашей закрытой медицинской информации (PHI), заполните форму Разрешение на раскрытие медицинской информации. 

En español:  Mi autorización para divulgar información de salud protegida 

Вы можете выбрать друга, члена семьи или другое лицо в качестве уполномоченного представителя. Как ваш уполномоченный представитель, это лицо может помочь вам принять решение о вашем страховом покрытии программы Medicare, например, о присоединении к плану или выходе из него, а также подать апелляции и жалобы. Если вы хотите назначить уполномоченного представителя, заполните форму Назначение представителя и отправьте ее по указанному ниже адресу.

Уполномоченный представитель не может принимать решения о вашем медицинском обслуживании. Вы можете заполнить форму предварительного распоряжения, чтобы сообщить своему врачу, какое лечение вам нужно, если вы не можете принимать медицинские решения.

Отправьте заполненные формы по почте на адрес:

Если у вас есть вопросы о процедуре назначения уполномоченного представителя, позвоните по телефону 503-416-4279, по бесплатному номеру 888-712. -3258 или по телетайпу (TTY) 711. Вы также можете отправить нам защищенное сообщение через наш портал для участников программы.

Примечание. Договор плана медицинского обслуживания CareOregon Advantage с федеральной программой Medicare продлевается ежегодно. Страховое покрытие после окончания текущего года не гарантируется. Если контракт не продлевается или территория обслуживания сокращается, план медицинского обслуживания CareOregon Advantage должен предоставить затронутым участникам уведомление за 90 дней и письменное описание прав и обязанностей участников программы, включая альтернативы для получения услуг программы Medicare.

Некоторые участники программы получают дополнительную помощь в оплате рецептурных лекарств. Обычно это называется уровнем доплаты при низком доходе или уровнем LIC. Просмотрите материалы, связанные с политикой об уточняющих данных CMS BAE. 

Прекращение вашего участия в плане медицинского обслуживания CareOregon Advantage может быть добровольным (по вашему выбору) или принудительным (не по вашему выбору):

• Вы можете покинуть наш план, потому что решили, что хотите уйти. Есть только определенное время в течение года или определенные ситуации, когда вы можете добровольно прекратить свое участие в плане. Your Evidence of Coverage document tells you when you can end your membership in the plan. Процесс добровольного прекращения вашего членства зависит от типа нового страхового покрытия, которое вы выбираете. See your Evidence of Coverage document for additional details.
• Существуют также определенные ситуации, в которых вы не хотите выходить из программы, но мы обязаны прекратить ваше членство. В вашем документе «Границы страхового покрытия» описаны ситуации, в которых мы должны прекратить ваше членство.
• Если вы выходите из нашего плана, вы должны продолжать получать медицинское обслуживание в рамках нашего плана, пока ваше членство не закончится. Если вы выйдете из плана медицинского обслуживания CareOregon Advantage, может пройти некоторое время, прежде чем ваше членство закончится и ваше новое страховое покрытие программы Medicare вступит в силу. (Информацию о том, когда начинается действие нового страхового покрытия, можно найти в документе «Границы страхового покрытия».) В течение этого времени вы должны продолжать получать медицинское обслуживание в рамках нашего плана.
• Если мы прекратим ваше участие в нашем плане, мы должны сообщить вам о причинах прекращения вашего членства в письменной форме. Мы также должны объяснить, как вы можете подать жалобу на наше решение о прекращении вашего членства. Информация о том, как подать жалобу, находится в вашем документе «Границы страхового покрытия». 

Определение организации — это первое решение, которое мы принимаем в отношении ваших бесплатных услуг и страхового покрытия или суммы, которую мы будем платить за ваши медицинские услуги.

Вы, ваш представитель или врач можете запросить определение организации несколькими способами:

• Позвоните: 503-416-4279, 888-712-3258 (бесплатный), 711 (телетайп/TTY)
• по факсу: 503-416-3671,
• Напишите нам: CareOregon Advantage
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204

Для получения дополнительной информации о том, как запрашивать решения о страховом покрытии вашего медицинского обслуживания, смотрите главу 9 в вашем документе «Границы страхового покрытия». You can find your Evidence of Coverage on the My plan documents page.

Если мы примем решение о страховом покрытии, и вы не будете удовлетворены этим решением, вы можете подать апелляцию на это решение. Апелляция — это формальный способ попросить нас пересмотреть и изменить принятое нами решение о страховом покрытии. За исключением случаев, когда вы запрашиваете продление срока подачи, запрос должен быть подан в течение 60 календарных дней с даты уведомления об отказе в определении страхового покрытия.

You will find information about your appeal rights in Chapter 9 of your Evidence of Coverage, which can be found on the My plan documents page.

Вы, ваш представитель или врач можете подать апелляцию несколькими способами:

• Позвоните:  503-416-4279, 888-712-3258 (бесплатный), 711 (телетайп/TTY)
• Вы можете написать свой запрос и отправить его нам по факсу или по почте:
  по факсу: 503-416-8118,
  по почте:  CareOregon Advantage
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204

CareOregon Advantage и CMS очень серьезно относятся к мошенничеству, растрате и злоупотреблениям. Если вы подозреваете, что ваши бесплатные услуги используются ненадлежащим образом, или вы хотите сообщить о случае мошенничества, растраты или злоупотребления, обратитесь в отдел этики по телефону 888-331-6524. Вы также можете сообщить об этом онлайн на  EthicsPoint.

Вы можете попросить нас возместить вам расходы в пределах допустимой стоимости, заполнив форму прямого возмещения расходов участника.

Если вы отправляете нам документы с просьбой о возмещении расходов на медицинские услуги, вы просите нас принять решение о страховом покрытии (для получения дополнительной информации о решениях о страховом покрытии смотрите главу 9, раздел 4.1 вашего документа Границы страхового покрытия). To make this coverage decision, we will check to see if the medical care you paid for is a covered service — see Chapter 4: Benefits Chart (what is covered and what you pay).

We will also check to see if you followed all the rules for using your coverage for medical care (these rules are given in Chapter 3 of your Evidence of Coverage: Using the plan's coverage for your medical services).

You can find your Evidence of Coverage on the My plan documents page.